Indicações de Oxigenioterapia Hiperbárica


  • PÉ DIABÉTICO

Estudos que compararam pacientes com controle metabólico rigoroso, curativos e debridamentos diários e antibioticoterapia específica, com ou sem OHB observaram uma taxa de amputação de 40% sem OHB e 11% com OHB.

A maior parte das falhas foram vistas em pacientes mais idosos, com doença oclusiva importante e ausência de pulsos pediosos.

Manejo do pé diabético:

  • Limpeza
  • Debridamento
  • Curativos apropriados
  • Antibioticoterapia
  • Rigoroso controle da glicemia
  • OHB
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  • QUEIMADURAS TÉRMICAS

Fisiopatologia da queimadura: trata-se de uma injúria complexa com zona central de coagulação rodeada por uma área de estase, circundada por uma área de eritema. A zona de coagulação progride nas primeiras 48 horas e ocorre necrose por isquemia rapidamente.A formação de edema na área de injúria também é rápido, desenvolvendo-se também na área subjacente.

O dano ocorre pela incapacidade do tecido subjacente em suprir as células borderline. Agentes tópicos e curativos podem reduzir mas não prevenir a progressão da injúria para tecidos mais profundos.

Existe susceptibilidade a infecções por perda da barreira tegumentar e impedimento de chegada de células de defesa, além de comprometimento da imunidade, com redução do nível de imunoglobulinas e das funções de polimorfonucleares. A regeneração não pode começar até que seja atingido o equilíbrio.

OHB em queimaduras: Desde 1965 há relatos de OHB em queimaduras, com resultados satisfatórios.

Em 1974 Hart relatou um estudo randomizado em que houve redução do requerimento hídrico, cicatrização mais rápida e redução da mortalidade.

Em 1982 Waisbren relatou 75% de redução da necessidade de enxertos.

Recentemente houve um estudo que comparou 609 pacientes sem Ohb e 266 com OHB e observou significativa redução da mortalidade.

Outros estudiosos observaram grande redução do edema e da exsudação da ferida em estudos controlados, além de redução da permanência hospitalar em pacientes com área queimada acima de 39%.

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  • INFECÇÕES DE TECIDOS E PARTES MOLES POR BACTÉRIAS AERÓBICAS E ANAERÓBICAS

Classificação de Amsterdam de infecções de tecidos e partes moles:

Gangrena progressiva bacteriana - Nunca acomete a fáscia profunda.

Impetigo gangrenoso, celulite por Clostridium, pioderma gangrenoso, erisipela.

. Fasceíte necrotizante

Gangrena hospitalar, fasceite supurativa, gangrena de Fournier, celulite necrotizante sinergística, gangrena streptocócica hemolítica.

A pele pode estar normal, com necrose de fáscia e subcutâneo.

. Miosite e mionecrose

Fatores predisponentes:

  • trauma local e proliferação bacteriana PO de cirurgia abdominal, infecções intraperitoniais, drenagem de abscesso ísquio-retal, injeções IM ou EV.
  • Isquemia local (DM, aterosclerose) ou secundária a trombose de vasos subcutâneos
  • Imunodepressão

Ação da OHB: aumenta paO2 necessária para a cicatrização, aumenta função fagocitária por estimular mecanismos O2- dependentes, reduz o edema e melhora a circulação nas áreas afetadas.

Na maioria dos estudos a OHB parou a progressão e proporcionou um tecido limpo de granulação permitindo enxertia após aproximadamente 3 semanas de tratamentos diários.

OHB: vários estudos em que houve melhora da evolução e redução da mortalidade dos pacientes, porém, sem o correto tratamento clínico e cirúrgico a OHB não faz milagres.

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  • OHB EM ENXERTOS E RETALHOS DE PELE COMPROMETIDOS

Retalhos e enxertos comprometidos têm uma tensão de O2 < 15 mmHg e é necessário 30 a 40 mmHg para proliferação de fibroblastos e produção de matriz de colágeno.

Vários estudos foram realizados evidenciando o papel da OHB que atua melhorando a isquemia e viabilizando retalhos e enxertos comprometidos.

Geralmente há uma viabilização de 64% com OHB versus 17% sem OHB.

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  • ÚLCERAS VENOSAS

História de TVP, uso de estrógeno, malignidade, edema unilateral = insuficiência venosa.

Sinais: lipodermatoesclerose, hiperpigmentação, deramtite, ulceração, varizes.

Manejo: Compressão externa e Elevação do membro

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  • SÍNDROME DESCOMPRESSIVA

São usadas tabelas específicas, da Marinha.

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  • EMBOLIA AÉREA

Mergulho, saída de veículos submerso, insuflação de ar dentro da vagina durante gravidez ou iatrogênico, por introdução de ar em máquinas de circulação extracorpórea, linhas centrais, biópsia pulmonar, cateterização cardíaca e diálise renal. A incidência é de 1:1000 (iatrogênico), tendo taxa de mortalidade de 33% e geralmente é mal diagnosticado, causando sérios e permanentes déficits.

30% da população adulta dos EUA tem possibilidade de abrir comunicação atrial, e os sintomas são neurológicos, com inconsciência, vertigem, paralisia unilateral, vendo-se bolhas na vasculatura da retina, sinal de Liebermeister é patognomônico, mas raro (movimentação da língua por escape de ar pela vasculatura da língua).

O tratamento deve ser feito colocando-se o paciente em trendelenburg, lateral E e OHB. O grande problema da embolia iatrogênica é o tempo para diagnóstico, que pode ser reduzido se o cirurgião tiver em mente que pode ocorrer em bypass cardiopulmonar ou cateterismo cardíaco.

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  • INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO

Aproximadamente 3.800 pessoas/ano morrem nos EUA por intoxicação por monóxido de carbono.

Por ser incolor, inodoro e não irritante, é difícil detectar.

Clínica: Menos que 10% de níveis de COHb (hemoglobina ligada ao monóxido de carbono): sintomas mínimos

  • 10-20%: cefaléia
  • 20-30%: cefaléia latejante em região temporal
  • 30-40%: cefaléia severa, fraqueza generalizada, alterações visuais, náuseas e vômitos, colapso
  • 40-50%: síncope, taquicardia, taquipnéia
  • 50-60%: convulsões intermitentes, coma
  • acima de 60%: morte devido a depressão cardiovascular e respiratória

É extremamente raro encontrar o cheiro de cereja típico. Outro achado incomum é rabdomiólise e necrose tubular aguda. A pele pode apresentar lesões semelhantes a queimaduras. Sinais oftalmológicos incluem hemorragias retinianas, papiledema, cegueira, hemianopsia homônima, escotomas. Se há dano ao labirinto, 8o par ou núcleos da base cerebrais há perda do equilíbrio, ataxia, nistagmo, hipoacusia e tinido.

Diagnóstico: história de incêndio, exposição ou indústria.

Sintomas iniciais: náuseas, vômitos, confusão mental, tontura e períodos de inconsciência

Manejo do paciente: Administrar a maior quantidade de O2 possível, suporte de vida. Vários estudos comparando O2 em pressão ambiente e O2 hiperbárico demonstraram que há recuperação mais completa e sem sequelas com OHB. Um fator determinante é o tempo entre a exposição e o início do tratamento.

O CO tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina que o O2, gerando hipóxia tissular, mecanismo responsável por todas as alterações consequentes.

A meia-vida do CO é de 5,5 horas em ar ambiente e de 23 minutos respirando O2 a 100% a 3 ATA.

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  • GANGRENA GASOSA

Infecção mionecrótica fulminante causada pelo Clostridium, dos quais o perfringens é o mais comum (80-90% das feridas). É bactéria gram positiva, não absolutamente anaeróbica, crescendo em tensões de O2 de 30 e tendo crescimento inibido a 70 mmHg. Produz diversas toxinas que causam diversas alterações, inclusive hemólise, cardiotoxicidade, lise de proteínas, fatores que inibem a fagocitose. 2/3 relacionado a traumas.

OHB em gangrena gasosa: não há dúvidas sobre seu benefício, tanto em melhorar morbi quanto mortalidade. O primeiro relato de seu uso é de 1961. E se além do mais o início do tratamento for precoce, a morbi-mortalidade reduz ainda mais. 2,5

Diagnóstico: definitivo se dá por cultura ou bacteroscopia. O prognóstico depende diretamente do tempo para início do tratamento. A ferida deve ser debridada cirurgicamente, porém antes devem ser realizadas pelo menos duas sessões para um debridamento definitivo, retirando apenas tecido obviamente necrótico.

Complicações: SARA, CIVD, IRA, irritabilidade miocárdica, TVP.

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  • ACTINOMICOSE

Supuração crônica, seios ou fístulas que drenam e a presença de grânulos de enxofre nos exudatos.

A OHB tem provado ser de grande valor, evitando grandes ablações, geralmente desfigurantes ou em casos que não respondem bem aos antibióticos.

As áreas que envolvem a região acometida são enduradas, com pobre vascularização, o que não permite concentrações ideais de antibióticos, e nesses casos a OHB provavelmente supre a deficiência de O2 desses locais e melhora a resposta dos leucócitos nessa região.

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  • OSTEOMIELITE
  • Fatores sistêmicos Fatores locais
  • Diabetes ou insuficiência renal comprometimento de vasos
  • Má nutrição lesão de pele extensa
  • Hipóxia crônica arterite
  • Imunodeficiência fibrose por radiação
  • Malignidade linfedema crônico
  • Doença imune estase venosa
  • Extremos de idasde neuropatia
  • mais que dois maços por dia

PO2 no osso ~ 25 mmHg. Com pO2 de 23 já há prejuízo na função fagocítica. A maioria dos organismos aeróbios são aneróbios facultativos. Vários estudos comprovaram que o aumento hiperbárico do O2 melhora a atividade leucocitária.

Os fibroblastos não conseguem sintetizar colágeno se a tensão de O2 estiver abaixo de 20 mmHg e elevando-se esta pressão para 200 mmHg permite o retorno à função normal e assim produz uma matriz normal.

A OHB potencializa a ação de antibióticos, tais como: aminoglicosídeos, vancomicina, quinolonas, Bactrim, nitrofurantoína.

Vários estudos semelhantes realizados por pessoas diferentes viram pacientes com pelo menos 1 mês de história, que falharam com o tratamento cirúrgico e clínico e estes pacientes foram tratados com antibióticos, debridamento cirúrgico e OHB, com taxa de sucesso de 85%, e sendo as causas dos 15% de falhas ao inadequado manejo cirúrgico.

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  • INFECÇÕES DE ESTERNO, DEISCÊNCIA E OSTEOMIELITE DE ESTERNO

Incidência: 0,5 a 5% após cirurgia

OHB em lesão, infecção e deiscência de esterno: é lesão isquêmica e hipóxica, portanto debridamento adequado, cobertura com músculo ou omento e antibioticoterapia são essenciais, e a OHB serve como tratamento adjunto, evitando necrose, reduzindo edema e reduzindo a aderência de leucócitos e plaquetas à parede capilar, o que levaria à formação de trombos e reduziria ainda mais a perfusão. Ainda ativa mecanismos de defesa, melhorando a fagocitose, a proliferação de fibroblastos para elaboração de colágeno, inibe o crescimento de algumas bactérias, diretamente ou na produção de toxinas e facilita o transporte de alguns antibióticos pela membrana celular.

Seu uso iniciou desde 1985, e vários estudos comprovaram que há redução da permanência hospitalar, da morbidade e do uso de antibióticos. Isto reduz também o custo do tratamento.

Uma observação importante é que não há alteração na farmacocinética ou farmacodinâmica das drogas comumente utilizadas pelo ACLS com a OHB, assim como não há alteração na ação dos antihipertensivos de uso comum. Os marcapassos internos são compatíveis com a OHB, entretanto existem alguns MP externos incompatíveis.

Atualmente é indicada em todos os casos de feridas infectadas no Florida Hospital Medical Center.

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  • ABSCESSO INTRACRANIANO

Seu uso foi aprovado pela Undersea and Hyperbaric Medical Society em 1994.

Constitui três a cinco admissões por ano num grande centro médico, porém a mortalidade é de 17,3%.

Bacteriologia: 63,2% anaeróbios, 26,3% aeróbios e anaeróbios e 10,5% aeróbios apenas.

Uso da OHB: associada à drenagem e antibioticoterapia é aceita como tratamento adjuvente standard, por melhorar a eficácia dos antibióticos e reduzir edema, sendo seu uso aprovado nas seguintes condições:

  • patógenos anaeróbios ou mistos
  • abscessos múltiplos
  • abscesso em local profundo ou localização dominante
  • hospedeiro comprometido
  • situações onde a cirurgia está contraindicada ou onde o paciente tem risco cirúrgico grande
  • sem resposta ao tratamento ou com deterioração do quadro, à despeito de antibioticoterapia e cuidados cirúrgicos adequados

Estudos publicados na Áustria (dezoito casos entre 1974 e 1998) e França (nove casos) em que se usou OHB adjuvante não teve nenhuma morte (100% sobrevivência).

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  • DOENÇA FÚNGICA

O benefício da OHB é por melhorar a atividade dos polimorfonucleares e por sinérgica à anfotericina B contra Candida albicans e outros fungos.

Mucormicose: causada por um fungo da família Mucoraceae e encontrado em pacientes com outras doenças sistêmicas, como comprometimento do sistema imunológico, podendo apresentar-se como forma rinocerebral, pulmonar ou intestinal. A mortalidade é de 50%.

Ocorre invasão de vasos pelas hifas com hipóxia distal e inibição da fagocitose, permitindo maior crescimento do fungo.

OHB: vários estudos foram feitos onde incluíam o uso de anfotericina e debridamento cirúrgico, associados à OHB, com a média de tratamentos entre 79 a 85 sessões, reduzindo muito a incidência de complicações e fazendo sobrevida em situações em que ela é incomum, como na mucormicose rinocerebral bilateral. Grandes estudos, inclusive uma revisão de literatura desde 1970 sobre mucormicose encontrou efeitos favoráveis no prognóstico da doença.

Aspergilose: há poucos relatos na literatura, mas alguns relatos citaram com sucesso o uso da OHB + Anfotericina B em uma série de pacientes em que apenas a anfotericina tinha falhado.

Outras: Candidiobolus coronato, Coccidioidomicose, Pseudosallescheria boydii.

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  • INJÚRIA POR RADIAÇÃO

A ação da OHB se dá por neovascularização com angiogênese e fibroplasia.

Estudos comprovaram que há aumento da densidade vascular até a oitava sessão, quando há uma aumento brusco desta (proliferação de capilares funcionais) e a angiogênese continua até a vigésima sessão.

Reconstrução da mandíbula: a OHB revolucionou a reconstrução de mandíbula, por tornar o prognóstico previsível e e funcional, com cicatrização menso complicada. Antes da OHB a taxa de sucesso da cirurgia era de 40 a 50%, com o uso da Oxigenioterapia hiperbárica esta taxa subiu para 90 a 93%, explicado pela angiogênese e fibroplasia.

Retalhos de pele: a cirurgia curativa remove quantidade significativa de tecido celular subcutâneo e a radioterapia contrai o tecido que sobrou, portanto são necessários retalhos para reconstruir os defeitos, que não têm suprimento sanguíneo adequado e a Oxigenioterapia hiperbárica melhora tais condições, reduzindo a taxa de deiscência de 48% para 11%, a taxa de infecção de 24% para 6% e o tempo de internação hospitalar pois reduziu a taxa de feridas com cicatrização retardada de 55 para 11%.

Remoção de dentes: a osteoradionecrose é a complicação mais temida da radioterapia e o fator que mais comumente leva a ela é a retirada de dentes após radioterapia (80% dos casos), porque quando um dente é retirado de um local que recebeu o tratamento, o osso e a mucosa que rodeiam estão feridos, hipóxicos, hipocelulares, impedindo a proteção contra infecção e impedindo a cicatrização. A Oxigenioterapia hiperbárica reduziu a osteoradionecrose de 29,9 para 5,4%.

Osteoradionecrose: Esta doença tem sido relatada em qualquer osso do esqueleto, porém é mais comum na mandíbula, particularmente na porção inferior, devido à frequente radiação para câncer oro e orofaríngeo.

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  • NECROSE PÉLVICA POR RADIAÇÃO E CISTITE ACTÍNICA

A radiação produz edema, degeneração e necrose do endotélio vascular, gerando endarterite obliterante que progride lentamente para produzir um tecido hipóxico, hipocelular e hipovascular, susceptível a lesões seguidas ou não de traumas e resistentes à cicatrização normal.

A oxigenioterapia em combinação com a liberação de fatores de crescimento promove angiogênese que facilita a reepitelização.

Lesão ginecológica por radiação: podem ter como complicação radionecrose da parede vaginal, fístula vesical e retal, ulcerações não-cicatrizantes.

Tratamento: curativos, antibióticos, debridamento cirúrgico, reparação da fístula, OHB conjuntamente ao tratamento clínico e cirúrgico, com elevada taxa de melhora da ferida. Inclusive é imperativo que feridas que não respondam a estas medidas sejam reavaliadas pela possibilidade de recorrência do tumor.

Cistite actínica: sua incidência varia de 1 a 2,5%.

Vários estudos mostraram melhora da hematúria e dos outros sintomas, e uma particularidade interessante, que é a diferenciação de recorrência de tumor em locais que não melhoram com a OHB.

Proctite actínica: incidência de 1 a 5%. Podem levar de meses a anos para desenvolver, como fissuras, fístulas, perfuração, degeneração endotelial, necrose, estenose, úlcera retal, hemorragia. A fisiopatologia ocorre por endarterite obliterante causando isquemia e fibrose.

Apresentação aguda: diarréia, náuseas, vômitos, dor abdominal

Apresentação tardia: diarréia, sangramento retal, tenesmo, dor abdominal, constipação.

O tratamento pode ser clínico, com esteróides e controle da diarréia. Os sintomas classificam-se em sangramento, dor, incontinência e diarréia.

A OHB melhora o sangramento, a aparência da mucosa e as úlceras, havendo uma taxa de resposta ao tratamento de 55 a 64%. O protocolo vai de 2 a 2,5 ATA por 90 min a 120 min 6 vezes por semana. A média do número de tratamentos é de 24 sessões (12 a 40 sessões).

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  • ANEMIA E OHB

Pós-hemorragia classe IV, quando o paciente não aceita transfusão ou há problema médico em transfundir, nas seguintes condições:

  • Pressão sistólica < 90 mmHg, ou requerimento de vasopressores
  • Desorientação ou coma
  • Alterações isquêmicas do miocárdio ao ECG
  • Alterações isquêmicas do trato gastrintestinal (por exemplo diarréia)
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  • SÍNDROME COMPARTIMENTAL E OUTRAS ISQUEMIAS TRAUMÁTICAS PERIFÉRICAS

Após uma injúria ou trauma ocorre destruição tecidual primária e secundária. A primária é resultado direto da agressão. Grande parte da perda é por causa secundária, o edema não permite oxigenação adequada dos tecidos e reperfusão, em que os radicais de O2 acumulados por não haver mecanismos de destruição causam vasoconstrição, peroxidação lipídica e dano endotelial.

Infecção, retardo na cicatrização são outros fatores que contribuem. Leucócitos requerem O2 para matar bactérias, assim como se não houver tensão suficiente de O2 não há mobilização e proliferação de fibroblastos.

Papel da OHB:

  • Hiperoxigenação - permite sobrevivência tecidual mesmo sem Hb (O2 dissolvido no plasma) e sem fluxo sanguíneo adequado.
  • Vasoconstrição - reduz em pelo menos 20% o edema
  • Facilita a ação dos fatores de defesa que necessitam de pelo menos 30 mmHg de O2
  • Protege os tecidos das injúrias de reperfusão: antagoniza peroxidação lipídica da membrana celular depois que os radicais de O2 interagem com os lipídios da membrana, pára com o sequestro de neutrófilos nas vênulas pós-capilares e interfere com a iniciaçãi da injúria de reperfusão.

Vários estudos indicam que quanto mais frequentes os tratamentos com OHB, maior a chance de sucesso.Quando o tratamento hiperbárico é feito 1 vez ao dia a taxa de amputação em isquemias periféricas é de 59%, comparando com 0 quando os tratamentos são feitos de 4/4 horas.

A hiperóxia persiste nos músculos por 1 e ½ horas após a sessão e no tecido subcutâneo por 4 horas.

Isquemias traumáticas (acidentes automobilísticos, quedas): as sessões devem ser iniciadas o mais cedo possível. Se o procedimento cirúrgico ou debridamento foi postergado por uma hora ou mais, a OHB deve ser realizada neste período e 2 vezes ao dia nos primeiros 2 ou 3 dia e então diariamente por mais 2 a 3 dias. E se a osteomielite é complicação, são recomendados 60 tratamentos.

O tratamento em si já é caro, e a OHB acrescenta ainda mais, mas reduz a taxa de complicações, previne amputações e torna-se justificável.

Síndromes Compartimentais: a OHB corrige os dois problemas das síndromes compartimentais que são a isquemia e edema. Se iniciada nas fases precoces (que nem sempre geram quadro clínico) evita a progressão e até a necessidade de tratamento cirúrgico.

Fase precoce da síndrome compartimental (3 ou mais sinais): dor severa, aumento da severidade da dor com estiramento do grupo muscular envolvido, edema, tensão, neuropatia, mielopatia e/ou encefalopatia.

Indicações de OHB na síndrome compartimental:

  • fase precoce da síndrome, pela presença de 3 ou mais dos sinais acima
  • após fasciotomia quando demarcação entre tecido viável e inviável não é clara, os tecidos permanecem isquêmicos, comprometimento sistêmico do paciente, neuropatia ou edema maciço.
  • Injúria pelo frio: estase na microcirculação, durante o reaquecimento a demanda metabólica é muito grande e há a injúria de reperfusão. O momento de iniciar a OHB é no momento do reaquecimento.

Retalhos e reimplantes comprometidos: a OHB melhora a oferta de O2 a áreas onde ela é inadequada, aumentondo 25% a capacidade do sangue carregar O2, dez vezes a tensão de O2 no plasma e tecidos, porém parece que o maior benefício da OHB é na redução do edema e na melhora da congestão vascular.

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Unidade de Litotripsia e Medicina Hiperbárica
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